+7 951 612 3341

Продолжительная терапия флупиртином

По материалам публикации «Опыт лечения болевого синдрома флупиртином в течение 7 лет».
 Schmerz, 2000 Feb;14(1):29-32. Roland Worz Pain Centre, Bad Schonborn.
 
Разбор случая: Рабочий Н. 1959 года рождения, водитель, попал в ДТП в сентябре 1992 г. Тяжелая травма шейного отдела позвоночника (вследствие перегрузки) с разрывом задней продольной связки, сотрясением головного мозга, травма верхнего века и закрытая травма правого глазного яблока. После выписки сохранились шейно-плечевая и шейно-головная невралгии (плексопатии).Лечение: После сравнения различных вариантов терапии, назначен флупиртин по 100 мг 3 раза в день. Полученный эффект — нарастающая при нагрузке, длительно не проходящая боль снизилась в среднем на 50-60%. Хороший лечебный эффект препарата позволил вернуть пациенту трудоспособность.
Вещества-родоначальники современных анальгетиков были синтезированы в XIX веке: морфин был выделен в 1803 г. F. Serturner, что послужило отправной точкой для разработки опиоидных анальгетиков, в 1884 г. Knorr и Filehne синтезировали феназон(позднее известный, как антипирин) и положили начало современной аналгезии на основе НПВС, и наконец в 1897 г. F. Hoffmann синтезировал ацетилсалициловую кислоту — широко применяемый и сегодня аспирин.
Множество анальгетиков было синтезировано в последующие годы, новые соединения обладали большей эффективностью, меньшими побочными эффектами, лучшими фармакокинетическими характеристиками применительно к поставленным задачам.
Принципиально новое вещество, флупиртин, спустя столетие, в 1986 г., предложил von Bedenburg.
Флупиртин — неопиоидный анальгетик центрального действия. В экспериментах на животных флупиртин вызывает снижение поведенческого ответа (бегство) в ответ на болевое воздействие. После введения интратекально или микроинъекции в область околоводопроводного серого вещества и вызывает подавление ноцицептивного возбуждения в афферентных путях спинного мозга и таламических нейронах [2]. Флупиртин не связывается с α1-, α2- адренорецепторами, таким образом, предполагается модулирующий эффект на норадренергическую сигнализацию, которую он активирует, как показали исследования [10]. Флупиртин не связывается с NMDA (N-метил-D-аспартат) рецепторами, но из-за селективной активации калиевых каналов происходит стабилизация мембраны и снижается NMDA-зависимый ток ионов кальция внутрь клетки, тормозится возбуждение нейрона в ответ на ноцицептивные стимулы [6].
Во время клинических испытаний был отмечен миорелаксирующий эффект флупиртина, который был подтвержден в серии испытаний на животных. Его объясняют торможением полисинаптических рефлексов в спинном мозге, тогда как моносинаптический Н-рефлекс не затрагивается.

Клинический случай

Значимые данные анамнеза. Пациент Н., 33 лет, 10 сентября 1992 г. ехал на работу со скоростью 70 км/ч. Второй участник ДТП двигался во встречном направлении и врезался в левую (водительскую) часть машины Н. Со слов очевидцев и самого пострадавшего, он все время оставался в сознании и сразу же после ДТП почувствовал боль в голове и шее.
Бригадой скорой помощи был доставлен в хирургическое отделение Университетской больницы, где было проведено рентгенологическое исследование, совместный осмотр неврологом и офтальмологом. Перегрузка вызвала с разрыв задней продольной связки на уровне С4-С5 со смещением межпозвоночного диска и небольшой компрессией спинного мозга (по данным МРТ).
Трудовой и семейный анамнез. После школы работал оператором в штамповочном цехе. Не проходил дополнительного обучения. Холост, есть постоянный партнер.
Осмотр при поступлении. Автор статьи впервые осмотрел пациента 25-го сентября 1992 г. по поводу жалоб на сильные боли в области головы и шеи.
Данные осмотра. Состояние средней степени тяжести (сильные боли), общесоматическое состояние удовлетворительное, рост 168, вес 78 кг, правильно сложен.
Отмечаются участки мышечного спазма в шейно-головной области, триггерные зоны в левой ременной мышце головы и правой трапециевидной мышце, также отмечалась болезненность в точках выхода больших затылочных нервов с обеих сторон.
Ротация, сгибание и разгибание шеи, наклон головы в стороны сильно ограничены, частично из-за боли в мышцах. Расстояние от подбородка до грудины — 6 см, сгибание и разгибание 10/0/10, наклон в стороны 10/0/10, ротация 20/0/20.
Парезы, параличи не отмечались. Рефлексы живые, одинаковые с обеих сторон. Парестезий не обнаружено, но не отмечалось и характерной профессиональной дистальной парестезии от работы в штамповочном цехе.
Психический статус. Сознание ясное, пациент во времени-пространстве ориентирован. Когнитивных, нарушений памяти и концентрации внимания не выявлено. Нет данных за серьезное повреждение головного мозга.
Отмечались перепады настроения следующего генеза: при движениях боль усиливалась, и развивались маниакально-депрессивный психоз, раздражительность, нарушения сна; на фоне уменьшения болей наблюдалось улучшение самочувствия и стабилизация психики.
Прочие данные осмотра. Значения соматосенсорных вызванных потенциалов на n.medianus нормальные, проводимость сплетения сохранена.
При электромиографии (ЭМГ) надостной и дельтовидной мышц (при первом исследовании в 1992 г.) патологии не выявлено. При повторном исследовании дельтовидной мышцы в 1996 г. получены данные, указывающие на хроническое нейрогенное ремоделирование мышцы. Надостная мышца без особенностей.
На рентгеновских снимках обнаружены изменения межпозвоночного диска, расширение межпозвоночной щели С4-С5 кзади. Отмечены незначительные дегенеративные изменения, соответствующие возрасту.
Осмотр ортопедом в 1992 г.: «Серьезная деформация шейного отдела позвоночника, подвижность сегмента С4-С5 со смещением части межпозвоночного диска. Нарушение проводимости на уровне С1-2, Th1 справа. Назначена мануальная терапия области С1-2, с приемами восстановления мышц, затем области Th1,…» После 2-х процедур мануальной терапии достигнуто временное облегчение «в пределах 20-30%». Мануальная терапия в дальнейшем не проводилась.

Течение болезни и ее лечение

В сентябре 1992 г. применение метамизола лишь отчасти снимало очень сильную боль.
Флупиртин в дозе 1 капс (однократно) снижал боль на 50%, а в дозе 2 капс — на 80% сначала в течение 3-4 ч, затем на 4-5 ч. Одновременно происходило ослабление спазма мышц. С октября 1992 г. флупиртин назначен внутрь 2, а затем 3 раза в день по 100 мг.
Применение миорелаксации по Якобсону (Jacobson) — психотерапевтических, и особенно изометрических упражнений — привело к отрицательному эффекту, в связи с чем упражнения были отменены.
С февраля 1993 г. пациент снова вышел на работу. Увеличение нагрузки привело к развитию хронического болевого синдрома большей интенсивности, появлению триггерных точек в спазмированных мышцах, усилились боли и парестезии.
С октября по ноябрь 1993 г. пациент лечился амбулаторно в Центре Боли Bad Schonborn.
Применение массажа вначале усилило боль, затем наступило улучшение, боль снизилась на 30%.
Изометрические упражнения лишь усиливали боль и не имели эффекта.
Прогревание и особенно термальные ванны приводили к расслаблению спазмированных мышц.
Боль оценивалась по шкале VRS (шкала вербальной оценки): 0 — «боли нет»; 1 — «боль слабая»; 2 — «боль умеренная»; 3 — «боль сильная»; 4 — «боль очень сильная». При нестерпимых болях (VRS) применялись паравертебральная блокада и внутримышечная инфильтрация анестетиками триггерных точек, что приводило к снижению боли до «умеренной». Данная процедура сама по себе болезненная, поэтому применялась при крайне интенсивной существующей боли.
Боль упорно прогрессировала, продолжалось образование триггерных точек, эффект флупиртина становился недостаточным, поэтому к терапии были вновь добавлены сеансы массажа для миорелаксации, что повысило эффективность лечения.
Эпизоды усиления болей продолжались с интервалами около 4 недель до 1999 г.
Боль была переносимой, и только иногда — сильной. Со слов пациента, она не мешала ему вести привычный образ жизни. Он не отмечал никаких побочных эффектов лечения, и у него лабораторно и клинически не выявлялось лекарственного поражения органов.
На основании стабильно удовлетворительного самочувствия, возможности вести полноценную жизнь, эффективности лечения флупиртином и, не в последнюю очередь из-за нерегулярного соблюдения графика визитов к врачу (каждые 4 недели), пристальное наблюдение за пациентом было прекращено в ноябре 1999 г.

Флупиртин для лечения хронической мышечно-скелетной боли

У пациента сотрясение головного мозга, тяжелая травма позвоночника (ДТП) вследствие перегрузки, с шейно-головным и шейно-плечевым синдромами. Непосредственные последствия травмы, вынужденная поза шейного отдела позвоночника и парестезии, разрыв заднего связочного аппарата, синдром возбуждения ретикулярной формации, расширение промежутка…С4-С5 по данным рентгенографии соответствует III ст. тяжести (из 4-х) [4].
Болевой синдром не поддавался лечению и принял хронический характер.
Лекарственная терапия в течение первых недель после травмы — анальгетики и тетразепам, в хронической стадии могут применяться трициклические антидепрессанты [5]. Амитриптилин и доксепин эффективны при головной боли напряжения [9,14], хотя их эффект немногим выше, чем плацебо, и пока нет долгосрочных исследований их применимости при шейно-головном и шейно-плечевом синдромах.
Миорелаксанты, такие как тетразепам, тизанидин, были задействованы только в краткосрочных исследованиях при данной патологии.
В силу фармакологических свойств флупиртина и исходя из результатов открытых клинических исследований [11,13], он представляется главным кандидатом на эту позицию. Он обладает не только обезболивающим, но и миорелаксирующим и, вероятно, нейропротекторным свойствами.
Флупиртин не тормозит образование простагландинов, таким образом не вызывает побочных эффектов со стороны ЖКТ и почек, в отличие от НПВС. Существуют исследования, доказывающие его безвредность по отношению к ЖКТ [3,11,13,15,16]. Долгосрочные исследования не показали ульцерогенного эффекта флупиртина.
При применении флупиртина не встречались аллергические реакции, синдром Лайелла, агранулоцитоз и панцитопения (возможные побочные эффекты НПВС), также не сообщалось о летальных исходах в связи с применением флупиртина.
В отличие от опиоидов, флупиртин не вызывает констипации, задержки мочеиспускания, не формируется привыкание и зависимость по механизму, характерному для опиоидов [7]. Не сообщалось о случаях нарушения дыхания. Исследования переносимости флупиртина указывают на отсутствие влияния на гемодинамику и функцию легких.
В исследовании с участием 20 пациентов с циррозом печени, применялся флупиртин в дозе 400 мг/день, что привело к 8 случаям энцефалопатии, отмечено повышенное содержание препарата в сыворотке крови [12]. Следовательно, больным с гепатогенной энцефалопатией не следует принимать флупиртин. Не выясненным остается вопрос, является ли увеличение печеночных ферментов при длительном применении специфическим побочным действием или случайным событием. До окончательного решения вопроса, следует контролировать состояние пациентов с помощью стандартных лабораторных тестов.
Оправданность длительной терапии показал Hermann et al. [3] в многоцентровом исследовании с участием 191 пациента с хроническим болевым синдромом, вызванным хроническими дегенеративным или воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Результаты применения флупиртина в течение 1 года подтвердили данные об эффективности и хорошей переносимости препарата. При отмене препарата не наблюдалось воспалительных явлений, изменений лабораторных показателей и ЭКГ.
Непереносимые боли вызывают соматические расстройства и нарушают работоспособность пациентов, психические страдания приводят к депрессии и суициду. Следует пересмотреть существующие стратегии лечения с точки зрения возможных выгод и рисков.

Выводы

  1. В описанном клиническом случае терапия флупиртином была эффективна и безопасна в течение многих лет для лечения хронического болевого синдрома после травмы шейного отдела позвоночника вследствие перегрузки
  2. Данное сообщение подтверждает результаты, полученные Hermann et al. [3]: флупиртин применим для продолжительной терапии хронического болевого синдрома при заболеваниях опорно-двигательного аппарата
  3. Данное сообщение подтверждает, что флупиртин особенно подходит для лечения мышечно-скелетной боли благодаря своим анальгетическим и миорелаксирующим эффектам [11,15,16]
  4. Флупиртин не оказывает противовоспалительного действия — не блокирует циклооксигеназу и синтез простагландинов, с этим положением согласуются данные исследований: не было отмечено кровотечения из ЖКТ и поражения почек среди пациентов, принимавших препарат
  5. С момента внедрения флупиртина в клиническую практику в 1986г не было отмечено летальных исходов или серьезных побочных эффектов, связанных с его применением.
Библиография размещена в журнале Schmerz.
Источник: Schmerz, 2000 Feb;14(1):29-32. Roland Worz Pain Centre, Bad Schonborn.